行政复议申请书

行政复议申请书

申请人：（公民：姓名、性别、年龄、职业、住址、电话;法人或其他组织：名称、地址、电话、法定代表人的姓名、职务。）

      此致
（受理复议申请的行政机关）
                                  

                                                    申请人：（签名或盖章）
                                                             年  月   日

附：1、申请书副本   份；
       2、证据   份。